Strukturering og standardisering af sygeplejefaglig dokumentation indenfor ernæring vha. SNOMED CT
Oversat titel
Structured and standardised nursing documentation of nutrition care by means of SNOMED CT
Forfattere
Lindgaard, Anne-Mette ; Andersen, Pia
Semester
4. semester
Uddannelse
Udgivelsesår
2009
Antal sider
203
Abstract
Underernæring er et område, hvor målrettede ernæringstiltag kan gøre behandlingsforløb mere effektive. Området er understøttet af kliniske standarder, som fremover skal dokumenteres og kontrolleres via journalaudits (systematiske gennemgange af patientjournaler). Sygeplejedokumentation er i dag ofte lavt struktureret, hvilket gør sådanne audits vanskelige. IT-værktøjer giver mulighed for at strukturere og standardisere dokumentationen, så data lettere kan findes og genbruges. For at opnå standardiserede data er SNOMED CT valgt som terminologi (en international standard for kliniske begreber). Projektet undersøger, hvordan ernæringsdokumentation kan struktureres og standardiseres, så klinisk praksis understøttes bedst muligt. Dokumentationspraksis kortlægges gennem journalanalyser og interviews. De strukturerede kliniske udtryk mappes (omdannes) til SNOMED CT og implementeres i et IT-system for at afprøve, om struktureringen understøtter dokumentation i praksis. Der anvendes en blandet struktureringsgrad: faktuelle og eksakte oplysninger registreres højt struktureret i faste felter, mens patientnære noter om empati og kommunikation beskrives med lavere struktureringsgrad. Mapningen til SNOMED CT sker primært via postkoordination (at kombinere flere SNOMED-begreber for at udtrykke et mere detaljeret klinisk indhold). Afprøvningen viser, at den valgte strukturering er anvendelig, men indføring i klinisk praksis vil kræve ændrede vaner. Samtidig kræver mapningen stor klinisk forståelse, og der er behov for mere entydige kliniske udtryk for at gøre dem velegnede til mapning, hvilket påvirker, hvor stor en del der kan mappes til SNOMED CT.
Malnutrition is an area where targeted nutrition interventions can make treatment pathways more effective. The field is supported by clinical standards that will be verified through record audits (systematic reviews of patient records). Nursing documentation is often weakly structured, which makes such audits difficult. IT tools make it possible to structure and standardize documentation so data can be found and reused more easily. To achieve standardized data, SNOMED CT has been chosen as the terminology (an international standard for clinical concepts). This project examines how nutrition documentation can be structured and standardized to best support clinical practice. Documentation practices are explored through record analyses and interviews. The structured clinical expressions are mapped (converted) to SNOMED CT and implemented in an IT system to test whether the structuring supports documentation in practice. A mixed level of structuring is used: factual and exact information is captured in highly structured fields, while patient-centered notes about empathy and communication are recorded with lower structuring. Mapping to SNOMED CT is done mainly via post-coordination (combining multiple SNOMED concepts to express more detailed clinical meaning). The testing shows the chosen structuring is usable, but introducing it in clinical practice will require changes in routine. It also shows that mapping demands strong clinical understanding, and clinical terms need to be more unambiguous to be suitable for mapping, which affects how much can be mapped to SNOMED CT.
[Dette resumé er genereret ved hjælp af AI]
Emneord