Introduktion:
Anvendelse af kliniske informationssystemer i sundhedsvæsenet giver forventning om bedre brug af data. Forudsætningen for at udveksle kliniske data mellem regionale patientjournaler og nationale databaser er struktur og standardisering for ensartet registrering. Formålet med specialet var at undersøge potentialer og udfordringer ved samtidig registrering af kliniske data til patientjournal og klinisk kvalitets- og forskningsdatabase indenfor for hoved- og halskræft.

Metode:
Praksis for dokumentation og registrering af kliniske data blev analyseret på baggrund af udførte interviews. Et follow-up besøg blev udvalgt til semantisk analyse med sammenligning af kliniske data i patientjournal og kvalitets- og forskningsdatabase. Kliniske data blev identificeret, struk-tureret og standardiseret med anvendelse af SNOMED CT som referenceterminologi, hvorefter det var muligt at sammenligne data i journal og database.

Resultater:
Ved sammenligning af journalnotater fra fire centre blev en ensartet underliggende struktur identificeret. Nøglebegreber for indholdet i journalnotater og database blev identificeret og sammenlignet. Nøjagtig lighed blev fundet for 9 ud af 19 nøglebegreber fra databasen. Tæt lighed fandtes ved uddybende beskrivelse for de almindeligst forekommende bivirkninger. Både journal og database havde nøglebegreber hvor der ikke var lighed ved sammenligning.

Diskussion:
Niveau af strukturering af kliniske data kan tilpasses klinisk praksis. SNOMED CT kan udvikles for bedre dækning indenfor hoved- og halskræft. Ny brug af kliniske data udfordrer juridiske forhold.

Konklusion:
Samtidig registrering viste potentialer i form af reducering af dobbeltregistrering, mulighed for søgning og visning af kliniske data samt retningsgivende registrering. Udfordringer fandtes i standardisering med international terminologi samt at skabe balance mellem brug af højt- og semi-struktureret dataopsamling. I specialet demonstreres en metode til at realisere samtidig registrering af kliniske data. Der er behov for studier som belyser betydningen af samtidig registrering i klinisk praksis.