INTRO
Antallet af tvillingegraviditeter er steget det sidste årti grundet øget maternal alder samt øget brug af assisteret reproduktion. Tvillingegraviditeter er høj-risiko-graviditeter i forhold til negative perinatale udfald, og ved vægtdiskordans hos tvillingeparret øges denne risiko yderligere. Det er derfor væsentligt, at denne undergruppe af meget høj-risiko graviditeter opdages. Forudsigelse af forskelle i fødselsvægt mellem de to børn i et tvillingepar (inter-twin) er præsenteret i litteraturen med adskillige parametre, oftest med lav specificitet og sensitivitet. Føtale markører, som forskel i isse-hale-længde (crown-rump length, CRL), abdominal omfang (AC) og estimeret føtal vægt (EFW) er associeret med, men dårlige prædiktorer af, inter-twin forskel i fødselsvægt. Derfor er det nødvendigt med nye markører til at forudsige inter-twin forskel i fødselsvægt.
Nylige studier antyder, at den placentære diffusion er nedsat i væksthæmmede singleton graviditeter. Diffusion undersøges med Diffusion-Weighted (DWI) Magnetic Resonance Imaging, der registrerer Brownske bevægelser af vandmolekyler, og diffusionskoefficienten (apparent diffusion coefficient, ADC) er et kvantitativt mål for diffusionen i det undersøgte organ. ADC beregnes ud fra signalintensiteten ved flere b-værdier (s/mm2). Ekstravaskulære bevægelser af vandmolekyler (eks. diffusion) registreres ved højere b-værdier, mens intravaskulære bevægelser af vandmolekyler (eks. perfusion) registreres ved lavere b-værdier. Lavere ADC værdier kan være associeret med nekrose og infarkter, som er tæt associeret med placentainsufficiens, hvilket er én af årsagerne til væksthæmning hos fostre. Hvis årsagen til vægtforskel hos tvillinger er væktshæmning hos det ene af fostrene, kan placental diffusion være en potentiel markør for vægtforskel i tvillingegraviditeter.

Målet med dette studie er at undersøge sammenhængen mellem forskellen i ADC-værdi i tvillingeparrets placentae, estimeret med DWI MRI, og inter-twin forskellen i fødselsvægt.

METODE

Videnskabsetisk Komité har godkendt studiet, og dataindsamling til specialet er anmeldt til Datatilsynet.25 gravide kvinder med dikoriske tvillinger blev inkluderet i studiet. 1 kvinde blev ekskluderet pga. kontraktioner i uterus under DWI sekvensen, og 8 kvinder havde ikke født ved deadline for rapporten. 16 MR-skanninger af dikoriske tvillingepar indgår derfor i databehandlingen i dette studie.

MR-skanningerne blev gennemført i GE Discovery MR450 1.5 Tesla MRI System (GE Healthcare, Milwaukee, USA). Anatomiske skanninger i frontal- og horisontalplan blev gennemført først for at planlægge DWI sekvensen således, at begge placentae gennemskæres i tværsnit for at få både maternel og føtal side med. DWI sekvensen gennemføres med 10 b-værdier (0-1000 s/mm2).Én Region of Interest (ROI) indtegnes, så den dækker hele tværsnittet af hver placenta i MAT-LAB baseret software lavet ”in-house”. Denne software beregner ADC-værdierne ved en lineær tilpasning til gennemsnittet af signalintensiteten i de fem ROIs ved de tre højeste b-værdier (200-1000 s/mm2).

Patientdata trækkes både ud fra den elektroniske patientjournal og ultralyds-journalen og indtastes i EpiData Entry Client v. 2.0.5.17 – en specialiseret data-software for at minimere fejlindtastning.

Inter-twin forskelle i ADC-værdier og fødselsvægt (%) beregnes med udgangspunkt i fødselsvægt. Inter-twin forskel i ADC-værdier beregnes ved (ADC-værdi stor tvilling – ADC-værdi_lille tvilling) / højeste ADC-værdi * 100 %. Inter-twin forskel i fødselsvægt beregnes ved (fødselsvægt_stor tvilling – fødselsvægt_lille tvilling) / højeste fødselsvægt * 100 %. Diskordans mellem tvillingerne defineres som inter-twin forskel i fødselsvægt >20 %.

Parret t-test undersøger om inter-twin forskellen i ADC-værdi er signifikant. Lineær regressionsanalyse og Pearsons correlation tester sammenhængen mellem inter-twin forskel i ADC-værdi og inter-twin forskel i fødselsvægt. Alle dataanalyser blev gennemført i statistik-softwaren, IBM SPSS Statistics version 22.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Statistisk signifikans ved p < 0,05.

RESULTATER

Den gennemsnitlige inter-twin forskel i placental ADC-værdi var -0.03±9.45 % (mean±SD) for de 16 tvillingepar. Denne forskel var ikke statistisk signifikant (p-værdi = 0,989). Som følge heraf, kunne der ved lineær regressionsanalyse og Pearson correlation ikke demonstreres en sammenhæng mellem inter-twin forskelle i placental ADC-værdi og inter-twin forskelle i fødselsvægt (p-værdi = 0,872 og Pearson correlation 0,044, p-værdi=0,872).

Studiepopulationen indeholdt ét tvillingepar med diskordant fødselsvægt (inter-twin forskel i fødselsvægt = 29,84 %). Inter-twin forskellen i ADC-værdierne for dette tvillingepar var -2,96 % (1,64 (stor tvilling) vs. 1,69 mm2/s (lille tvilling).

DISKUSSION

Dette er, så vidt vi ved, det første studie, der undersøger den placentære diffusion i tvillingegraviditeter. Styrkerne ved studiet er, at ADC-værdien beregnes baseret udelukkende på højere b-værdier, hvilket dermed udtrykker diffusionen alene i modsætning til tidligere studier, hvor perfusionen også indblandes, samt at inter-twin forskellen i ADC-værdi beregnes med øje for hvilken ADC-værdi, der hører til hvilken tvilling, hvilket betyder, at en evt. sammenhæng mellem diffusion og fostervægt findes. Begrænsningerne ved dette studie er den meget lille studiepopulation (16 tvillingepar) og stor variation i intervallet mellem MR-skanningen og fødsel (1,7 til 16,4 uger). Den gennemsnitlige inter-twin forskel i ADC-værdi var blot -0,03 %, og vi tror derfor ikke at en større studiepopulation ville ændre konklusionen. Der ses ingen sammenhæng mellem intervallet mellem skanning og fødsel og inter-twin forskel i ADC-værdi. Dette indikerer at konklusionen ikke ville ændres selvom dette tidsinterval blev reduceret. Det er stadig uklart, hvad ADC-værdien i placenta præcist er et udtryk for, men med udgangspunkt i brugen af ADC-værdi for andre organer, giver det anledning til nogle teorier. Placenta er et heterogent organ med både væske-holdige områder, som det intervilløse rum, hvor vandmolekylerne kan bevæge sig relativt frit (høj ADC), men placenta indeholder også mere cellerige områder, hvor vandmolekylernes bevægelser er mere begrænsede (reduceret ADC). Forkalkninger, der er associeret med infarkter i placenta, kan også reducere ADC-værdien.

KONKLUSION

Der er brug for en god prædiktor for vægtdiskordans hos tvillinger. Men ifølge vores data, er placental ADC-værdi baseret udelukkende på diffusion (højere b-værdier) ikke en god markør for inter-twin forskel i fødselsvægt. Fremtidige MR-studier med placenta bør undersøge placentale ADC-værdier med lavere b-værdier for at isolere perfusion, som en potentiel markør for at forudsige vægtdiskordans i tvillingegraviditeter.