Når utilsigtede hændelser selv bliver til utilsigtede hændelser
Oversat titel
When adverse events turn into adverse events
Forfattere
Hansen, Janne Winge ; Rasmussen, Sarah Hesselaa ; Nielsen, Camilla Wolffbrandt
Semester
4. semester
Uddannelse
Udgivelsesår
2022
Antal sider
94
Resumé
Specialet undersøger, hvordan regionens procedure for rapportering og håndtering af utilsigtede hændelser kan bidrage til organisatorisk læring på en akutafdeling ved et anonymiseret regionshospital i Danmark. Med afsæt i et socialkonstruktivistisk perspektiv (Berger og Luckmann) og teorier om organisatorisk læring (bl.a. single- og double-loop læring, defensive handlemønstre og theories-in-use) samt meningsskabelse, belyser studiet, hvordan viden og læring formes i sociale interaktioner. Metodisk gennemføres et kvalitativt casestudie med triangulering bestående af litteratur- og dokumentstudier af lovgivning og regionale procedurer, observation af et personalemøde og interviews med sundhedspersonale; analysen følges af en abduktiv tilgang, der kobler teori og empiri. Undersøgelsen adresserer intentioner og udvikling i rapporteringssystemet, regionale arbejdsgange, medarbejderinddragelse, forskellige forståelser af bagatelgrænser for indberetning, kultur og dialog som henholdsvis drivkraft og barriere for læring samt meningsskabelse under tidspres i klinisk praksis. På baggrund af det foreliggende uddrag præsenteres ingen fuldt ud specificerede empiriske resultater; specialet diskuterer dog, hvordan procedurekrav og daglige praksisser både kan understøtte og hæmme fælles forståelse og organisatorisk læring efter utilsigtede hændelser.
This thesis explores how a region’s procedure for reporting and handling adverse events can contribute to organizational learning in an emergency department at an anonymized regional hospital in Denmark. Grounded in a social constructivist perspective (Berger and Luckmann) and theories of organizational learning (including single- and double-loop learning, defensive routines, and theories-in-use) as well as sensemaking, the study examines how knowledge and learning are shaped through social interaction. Methodologically, it employs a qualitative case study with triangulation comprising literature and document analyses of legislation and regional procedures, observation of a staff meeting, and interviews with healthcare professionals; an abductive approach links theory and empirical insights throughout. The analysis addresses the intentions and evolution of the reporting system, regional workflows, staff involvement, divergent understandings and thresholds for reporting, and how culture and dialogue can both enable and inhibit learning, alongside sensemaking under time pressure in clinical work. Based on this excerpt, detailed empirical findings are not fully presented; however, the thesis discusses how procedural requirements and everyday practices can simultaneously support and constrain shared understanding and organizational learning following adverse events.
[Dette resumé er genereret med hjælp fra AI direkte fra projektet (PDF)]